Arbeitsgruppe Ökonomisierung in der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM)

 

Aktuelles vom 20.2.2018

 

Der Koalitionsvertrag: Ökonomisierungskritische Vereinbarungen zu Gesundheit und Pflege

Am 7. Februar 2018 haben CDU, CSU und SPD den Entwurf eines Koalitionsvertrags vorgestellt – Entwurf in dem Sinne, dass er erst nach Bestätigung durch die zuständigen Parteigremien gültig ist. Die darin enthaltenen Bestimmungen zum Thema Gesundheit waren bis zum Schluss umstritten. Verglichen mit den Ergebnissen der vorhergehenden Sondierungsgespräche hat sich der Text zum Thema Pflege verdoppelt, der Text zum Thema Gesundheit verzwölffacht (!), was die Bedeutung des Themas unterstreicht. Wir dokumentieren den Teil 4 „Gesundheit und Pflege“ (Zeilen 4432 bis 4791 des Koalitionsvertrags) unter Downloads.

Die wesentlichen Akteure im Gesundheitswesen haben sich zum Thema Gesundheit im Koalitionsvertrag bereits geäußert. Einen ausführlichen Überblick über die Stellungnahmen findet man unter www.aerzteblatt.de/btw2017. Daraus in Kurzfassung:

 

Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung erklären sich für bereit, an der Umsetzung mitzuwirken. Der Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands spricht dagegen von „Mißtrauen und Regulierungswut“. Der  Hartmannbund warnt angesichts der Pläne für eine Honorarreform vor einer fahrlässigen Destabilisierung des Zwei-Säulen-Modells des deutschen Gesundheitswesens. Der Deutsche Hausärzteverband zeigt sich überwiegend zufrieden. Der Marburger Bund hebt insbesondere die Ausgliederung der Pflepersonalkosten aus den DRGs lobend hervor. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft bedauert, dass das Problem der Investitionsfinanzierung druch die Länder ungelöst geblieben sei und hält die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRGs grundsätzlich für richtig. Der Deutsche Pflegerat findet die Vereinbarungen für zu wenig konkret, hält aber die Ausgliederung der Personalpflegekosten für einen „interessanten Ansatz“. Ähnlich der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe: Entscheidend sei die konkrete Umsetzung der überfälligen Reformschritte. Der Deutsche Hebammenverband freut sich über die Aufnahme seiner Themen in den Vertrag. Der GKV-Spitzenverband bewertet die Vereinbarungen als grundsätzlich positiv, ist aber skeptisch, was die vorgesehene Angleichung der Arzthonorare (zwischen gestzlich und privat Versicherten) angeht. Aus Sicht des AOK-Bundesverbands setzt der Koalitionsvertrag die richtigen Schwerpunkte: Sektorübergreifende Versorgung, Digitalisierung, Pflegepersonalbedarf, Qualitätsoffensive, Beitragsgerechtigkeit. Der BKK-Dachverband sieht den Vertrag im Wesentlichen positiv, insbesondere die Vereinbarungen zur Pflege. Der Verband der Ersatzkassen begrüßt das Eingehen auf die Wartezeitproblematik und die Erhöhung des Mindestsprechzeitenangebots. Die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation begrüßt die Würdigung des großen Potentials der medizinischen Reha. Der Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller kritisiert, dass die Sicherung der Arzneimittelversorgung im Vagen bleibe. Der Industrieverband für optische, medizinische und mechatronische Technologien meint, bei den Ausführungen zur E-Health-Initiative fehle noch Substanz.. Der Sozialverband VdK Deutschland bewertet den Koalitionsvertrag positiv.

 

Aus Sicht der Arbeitsgruppe Ökonomisierung geht es um die Frage, ob der Koalitionsvertrag – gewollt oder ungewollt – der Ökonomisierung des Gesundheitswesens oder ihren Folgen etwas entgegensetzt. Das ist tatsächlich der Fall. Der Koalitionsvertrag schärft den Organisationszweck des Gesundheitswesens und er setzt Maßstäbe für die Personalbemesseung.

 

Zum Organisationszweck

 

In Zeile 4523-4529 formuliert der Koalitionsvertrag:

 

"Wir werden eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe unter Einbeziehung der Regierungsfraktionen im Deutschen Bundestag einrichten. Diese Arbeitsgruppe wird Vorschläge für die Weiterentwicklung zu einer sektorenübergreifenden Versorgung des stationären und ambulanten Systems im Hinblick auf Bedarfsplanung, Zulassung, Honorierung, Kodierung, Dokumentation, Kooperation der Gesundheitsberufe und Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der telematischen Infrastruktur bis 2020 vorlegen. Dabei sollen Spielräume für regionale Ausgestaltungen ermöglicht werden.“

 

Die Aufgabenbeschreibung ist außerordentlich breit, so dass das gemeinsame Ziel schlecht erkennbar ist. Das klärt sich aber durch die vorangehenden Zeilen 4518-4521:

Die Zusammenarbeit und Vernetzung im Gesundheitswesen müssen ausgebaut und verstärkt werden. Für eine sektorenübergreifende Versorgung wollen wir weitere nachhaltige Schritte einleiten, damit sich die Behandlungsverläufe ausschließlich am medizinisch-pflegerischen Bedarf der Patientinnen und Patienten ausrichten.“

Der Hinweis auf den „ausschließlich medizinisch-pflegerischen Bedarf“ lässt sich nur so verstehen, dass sich die Behandlungsverläufe bisher auch an anderen als dem medizinisch-pflegerischen Bedarf ausgerichtet haben. Das betrifft u.a. die durch das DRG-System erzwungene Ausrichtung am monetären Gewinn, die nicht sichern kann, dass das Behandlungsangebot sinnvoll in der Fläche verteilt ist.

 

Zur Personalbemessung

 

Wir wollen in einer „Konzertierten Aktion Pflege“ eine bedarfsgerechte Weiterentwicklung der Situation in der Altenpflege erreichen. Deshalb entwickeln wir verbindliche Personalbemessungsinstrumente, auch im Hinblick auf die Pflegesituation in der Nacht. (Zeile 4466-4469)

Den Auftrag an Kassen und Krankenhäuser, Personaluntergrenzen für pflegeintensive Bereiche festzulegen, werden wir dergestalt erweitern, dass in Krankenhäusern derartige Untergrenzen nicht nur für pflegeintensive Bereiche, sondern für alle bettenführenden Abteilungen eingeführt werden. (Zeile 4512-4515)

Künftig sollen Pflegepersonalkosten besser und unabhängig von Fallpauschalen vergütet werden. Die Krankenhausvergütung wird auf eine Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Die Pflegepersonalkostenvergütung berücksichtigt die Aufwendungen für den krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarf. Die DRG-Berechnungen werden um die Pflegepersonalkosten bereinigt. (Zeile 4639-4644).

Wir werden die bereits eingeleiteten Verbesserungen der Versorgung psychisch Kranker mit Nachdruck umsetzen, insbesondere die Schaffung einheitlicher und hinreichender Personalstandards sowie die Einführung stationsersetzender Leistungen. (Zeile 4646-4648).

Für die zukünftigen Herausforderungen des Gesundheitswesens ist die Aufgabenverteilung der Gesundheitsberufe neu zu justieren und den Gesundheitsfachberufen mehr Verantwortung zu übertragen. (Zeile 4699-4701).

 

Es geht hier nicht nur um die notwendige und von Niemand bestrittene Vermehrung von Personal. „Personalbemessungsinstrumente“, „Personaluntergrenzen“, getrennte „Pflegepersonalpflegekosten“ neben den DRGs, „Personalstandards“ in der Psychiatrie und, offenbar übergreifend, „mehr Verantwortung“ für die Gesundheitsfachberufe haben einen darüber hinausgehenden Sinn. Diese Maßnahmen entziehen das Personalmanagement der unmittelbaren betriebswirtschaftlichen Verfügung und werten die professionelle Kompetenz der Pflege auf.

 

 

Fazit

Ein Koalitionsvertrag gleicht einer vereinbarten to-do-Liste und lässt die ideologischen Unterschiede der Vertragspartner außer Acht. Deshalb enthält er keine gesellschaftlichen Diagnosen und keine Großprojekte wie etwa die Bürgerversicherung. Aber er ist eine öffentliche Vereinbarung auf Regierungsebene. Deshalb lässt sich an ihm ablesen, welches politische Problem auf der Ebene der Exekutive angekommen ist und ernstgenommen wird. Ökonomisierung meint die Tendenz, ärztliche und pflegerische Kriterien ökonomischen Kriterien unterzuordnen. Dieser Tendenz stellt sich der Koalitionsvertrag entgegen. Er statuiert einen - nicht-ökonomischen - obersten Zweck des Gesundheitswesens, nämlich die Sicherung des medizinisch-pflegerischen Bedarfs, als Organisationsprinzip und behauptet beim Personal einen der ökonomischen Verfügung vorhergehenden Maßstab. Auch wenn die Realisierung der Vereinbarungen offen ist, ist u. E. die Absicht zu begrüßen.

 

 

Koalitionsvertrag (Teil Gesundheit)  unter Download

 

 

Der Klinik Codex der DGIM (27.10.2017)


Am 19. September 2017 hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin ein bemerkenswertes Dokument veröffentlicht – den „Klinik Codex: Medizin vor Ökonomie“. Das ist ein programmatisches Dokument. Die DGIM bleibt nicht – wie viele Andere - dabei stehen, die „Ökonomisierung“, d.h. den Druck zur „betriebswirtschaftlichen Nutzenoptimierung“ nur zu konstatieren. Darüber hinaus will sie Ärztinnen und Ärzten dabei helfen, trotz dieses Drucks beim Vorrang des Patientenwohls zu bleiben. Aus Sicht der Arbeitsgruppe Ökonomisierung sind insbesondere drei Punkte bemerkenswert: (1) Unter der Überschrift „Unser Versprechen als Ärzte und Ärztinnen“ sammelt das Dokument acht Selbstverpflichtungen positiver und negativer Art, d.h. Verpflichtungen zum Tun und zum Lassen. Fünf dieser Selbstverpflichtungen werden – ähnlich dem Hippokratischen Eid - unter Verwendung von „wir werden...“ formuliert. Damit erweist sich das Dokument als moralisch grundiert. (2) Ein einzelner ärztlicher Fachverband formuliert diese Verpflichtungen in dem Bewußtsein, dass sie inhaltlich über die Grenzen des Fachs hinaus für alle ärztlich Tätigen gelten. Damit werden sie als gemeinsame Werte der Ärzteschaft gesehen. (3) Das Dokument will ausdrücklich Ärztinnen und Ärzten die Sicherheit vermitteln, dass sie „mit ihrer sich an diesem Klinik Codex orientierenden Haltung nicht allein stehen“. Die Gemeinsamkeit der Werte gilt also als Mittel, alle diejenigen zu stärken, die als Einzelne klinische Entscheidungen zu treffen haben. – Die DGIM hat damit das Tor zu einer aufgeklärten Professionalität aufgestoßen. Jetzt wird es darauf ankomnmen, wie das abgegebene Versprechen glaubwürdig und sichtbar eingelöst wird. Man darf gespannt sein. Wir dokumentieren das Dokument unter Downloads.


„Re-Professionalisierung“ (27.9.17)

 

Ärztliche Professionalität ist der zentrale ethische Wert, der durch Ökonomisierung oder Kommerzialisierung/Merkantilisierung in Frage gestellt wird. Sie steht im Fokus unserer Arbeitsgruppe. Nun haben acht Delegierte aus vier Landesärztekammern dazu auf dem 120. Deutschen Ärztetag einen Entschließungsantrag eingebracht. Sein Titel lautete: „Re-Professionalisierung des Arztberufs als zentrale Herausforderung begreifen“. Der Antrag geht also davon aus, dass es zum Mangel an Professionalität, zur Deprofessionalisierung, bereits gekommen ist. Diese Position war im Plenum des Ärztetages nicht mehrheitsfähig. Der Antrag wurde an den Vorstand der Bundesärztekammer überwiesen. Er ist hier im Download dokumentiert. Bemerkenswert ist: Die Ärzteschaft lehnt die als Ökonomisierung kritisierten Tendenzen im Gesundheitswesen ab. Aber der Nutzen eines geklärten Professionsbegriffs scheint noch nicht erkannt zu sein.


Antrag unter  Download




Dauernd aktuell – Dieter Birnbacher und Heiner Raspe im Symposium der Leopoldina.

 

Die Deutsche Akademie der Naturforscher Leopoldina – Nationale Akademie der Wissenschaften – hat am 21. Januar 2016 ein Symposium mit dem Titel „Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitswesen“ abgehalten. Dabei haben Prof. Dieter Birnbacher und Prof. Heiner Raspe Impulsvorträge gehalten, deren Themen im Fokus unserer Arbeitsgruppe stehen. Wir dokumentieren sie hier im Wortlaut (unter Downloads).   

 

Der Philosoph Birnbacher („Zum grundsätzlichen Verhältnis zwischen Medizin und Ökonomie“) stellt die ethische Grundproblematik knapp und einleuchtend vor. Ausgehend von dem Befund, dass es beim medizinischen Personal einerseits innere Opposition, andererseits Internalisierung der ökonomischen Ausrichtung zu beobachten ist, wird zwischen „Wirtschaftlichkeit“ und „Ökonomisierung“ unterschieden. Das ärztliche Berufsethos habe die Aufgabe, die originär medizinischen Aufgaben von den externen gesellschaftlichen Anforderungen abzugrenzen und zu verhindern, das die wesentlichen ärztlichen Zielsetzungen von damit nur bedingt vereinbaren Gesichtspunkten verdrängt werden. Damit ermögliche das ärztliche Berufsethos die unabdingbare Vertrauensbasis zwischen Arzt und Patient im Sinne eines „antizipatorischen Systemvertrauens“.

 

Der Sozialmediziner Raspe („Problemfeld Indikationsstellung: dem Individuum und/oder dem Patientenkollektive verpflichtet?“) geht in die Details und skizziert mögliche Handlungsoptionen. Die Indikationsstellung bilde ein Zentrum klinisch-professionellen Handelns, sie sei – allerdings im Rahmen einer gesellschaftlichen  Prisorisierung - dem individuellen Patienten verpflichtet. Ihr entspreche am ehesten das schwedische Modell des Vorrangs für schwer und prognostisch ungünstig Erkrankte unter Inkaufnahme von Effizienzverlusten, verglichen mit dem Vorrang betriebswirtschaftlicher Optimierung oder utilitaristischer Maximierung der Gesundheits-Gesamtsumme. Es kommen die relevanten Akteure in den Blick: „Hier wartet eine ernste und dringende Aufgabe auf die Kliniker, ihre Aus-, Weiter- und Fortbildung, ihre Kammern und Wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Ob sie angegangen wird? In Deutschland ist die internationale Diskussion um den medical professionalism in the new millenium nie in Gang gekommen“.  

   

Das ganze Symposium bestand aus fünf Sektionen mit jeweils 15minütigem Impulsbeitrag und anschließender Diskussion:

Sektion 1: Wovon sprechen wir? Fallzahlsteigerungen und Qualität: Fakten und ihre Interpretation (Busse)

Sektion 2: Zum grundsätzlichen Verhältnis zwischen Medizin und Ökonomie (Birnbacher)

Sektion 3: Die Perspektive der Patienten (Strech)

Sektion 4: Problemfeld Indikationsstellung: dem Individuum und/oder dem Patientenkollektiv verpflichtet? (Raspe)

Sektion 5: Vergütungssysteme im Spannungsverhältnis zur Ausrichtung der Medizin (Wasem).

Es ist abrufbar unter:

https://www.leopoldina.org/de/publikationen/detailansicht/publication/zum-verhaeltnis-von-medizin-und-oekonomie-im-deutschen-gesundheitssystem-2016/